Por: Catarina Lima – Advogada – NR Souza Lima – Sociedade de Advogados

A terceira turma do STJ, reafirmou o entendimento de que o rol de procedimentos obrigatórios para planos de saúde não é taxativo, isto é, se trata de um rol meramente exemplificativo, significando, portanto, que é vedado à operadora se recusar a cobrir o tratamento indicado pelo médico para doença coberta pelo contrato. 

A Ministra Nancy Andrighi, apontou que cabe a Agência Nacional de Saúde Suplementar elaborar um rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde e este rol não poderia ser taxativo, pois assim representaria uma restrição no direito de saúde assegurado ao consumidor.  

No voto, foi afirmado que são válidos apenas os limites estabelecidos pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e que qualquer outra limitação infralegal é abusiva, portanto, o plano não pode negar cobertura do procedimento previsto no rol da ANS, mas não está restrito à ele 

Cabe à ANS definir a amplitude das coberturas assistenciais, sem criar limites à cobertura determinada pela lei, uma vez que o objetivo desses contratos é garantir aos beneficiários o tratamento efetivo das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) e conferir o caráter taxativo ao rol de procedimentos obrigatórios da ANS, frustraria essa finalidade. 

A Ministra ainda destacou que o rol da ANS, que possui quase 3 mil itens, é redigido em linguagem técnico-científica, dificultando a compreensão para os leigos, não sendo possível exigir que o consumidor conheça e possa avaliar os procedimentos incluídos da cobertura contratada. 

Dessa forma, o STJ manteve a decisão do TJSP, que condenou uma operadora de plano de saúde pagar os gastos de uma cirurgia plástica de uma paciente diagnosticada com hipertrofia mamária bilateral.

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