Por: Catarina Lima – Advogada – NR Souza Lima – Sociedade de Advogados

Criança com transtorno do espectro autista, teve cobertura restringida e limitada para tratamento interdisciplinar/multidisciplinar especializado em autismo a ser realizado de modo contínuo, indicado por médico de confiança do paciente.

Os tratamentos indicados (psicoterapia comportamental, fonoterapia, terapia ocupacional, psicopedagogia, musicoterapia, fisioterapia e educador físicos) têm como objetivo resguardar as necessidades de saúde da pessoa no espectro autista e sua dignidade humana.

De acordo com o Juiz Dr. Luciano Gonçalves Paes Leme, da 4ª Vara Cível do Foro Regional do Tatuapé, privar o autor da cobertura desses tratamentos é uma violação ao art. 5º da Lei nº 12.764/12, que determina que “a pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998”, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Ademais, a súmula 102 do TJSP, determina que quando houver expressa indicação médica, a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob a justificativa de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, é abusiva.

O plano de saúde é obrigado a atualizar a sua lista de procedimentos, de acordo com a evolução da medicina, para que atenda a finalidade principal do contrato, qual seja o resguardo da saúde e vida dos beneficiários, não prevalecendo o argumento de que os procedimentos não constam da lista da ANS.

O Juiz também entendeu que a limitação de consultas e de sessões é condição ilícita, uma vez que pode comprometer a plena eficácia do contrato de assistência à saúde, sendo considerada uma cláusula nula de pleno direito, que coloca a criança em posição de desvantagem exagerada.

Assim, o plano de saúde tem a obrigação de custear, sem limitação de tempo, consultas e de sessões, o tratamento especializado prescrito ao autor

Ainda foi decido que se plano não houver profissionais habilitados em sua rede credenciada para realizar os procedimentos e não indicar prestadores fora da rede credenciada, não poderá limitar o reembolso devido, uma vez que não pode extrair um proveito econômico, com justificativa de limitações inerentes à cláusula de reembolso.

Fonte: Proc. 1010251-07.2021.8.26.0008; Lei 12.764/12

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